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quarta-feira, 9 de abril de 2014

Escoliose - olhar microscópico

Todos os dias aparece alguém na consulta que me diz que tem escoliose, e muitas vezes até mesmo fora da consulta sou confrontado com este tema.

Nesta publicação vou esclarecer este tema no geral, e mais em especifico o ponto de vista da medicina manual em relação à escoliose. Nem todos os termos e classificações que darei à escoliose são consensuais entre os profissionais de Saúde.

Diz-se que a pessoa tem escoliose quando forma um desvio da coluna a nível lateral, ou seja, quando a coluna desenvolve uma curvatura para a esquerda ou para a direita, ou para ambos os lados.


Na nossa coluna temos 3 curvaturas que são fisiológicas (que são normais), quando essas curvaturas estão exageradas, ou estão em falta, não é considerado escoliose, têm outras designações. Só é considerado escoliose quando existem curvaturas laterais.

São mais as pessoas que têm este desvio lateral na coluna do que as que não têm, até vou mais longe, e posso referir que é pouco frequente encontrar alguém que não tenha escoliose, e menos frequente ainda encontrar alguém que não tenha qualquer desequilíbrio na coluna.

Quero com isto dizer que quase todas as pessoas têm dores? Não, até há bastantes pessoas que vivem sem dores. O que eu quero dizer é que ter escoliose não é sinónimo de ter dor (e o inverso também é válido, ter dor não é sinónimo de ter escoliose).

A classificação mais simples que se pode dar à escoliose é referente à localização da curvatura. A curvatura lateral tanto se pode desenvolver na parte cervical da coluna, como na dorsal, ou na lombar. E o que acontece com mais frequência é desenvolverem-se várias curvaturas ao longo da coluna.

Também se classifica a escoliose em relação ao grau da curvatura. Curvaturas até 10º (dada a sua frequência, e como o seu impacto no corpo não é significativo) não se consideram como sendo escoliose.
  • Curva de 10º-20º: Escoliose Leve;
  • Curva de 20º-45º: Escoliose Moderada;
  • Curva de 45º-70º: Escoliose Grave;
  • Curva com mais de 70º: Escoliose Muito Grave.

Existem vários métodos para se medir o grau da curvatura, entre os mais conhecidos temos o método Cobb e o método Ferguson, ambos recorrendo a radiografias, o método de medição que costumo usar é o Cobb. É importante perceber que estas medições podem variar de profissional para profissional, por isso convém que seja o mesmo profissional a fazer a medição de todas as radiografias (quando queremos analisar a evolução da escoliose).

A classificação chave para o trabalho do osteopata é a seguinte:
  • Escoliose Estrutural:
    • Compensada;
    • Não Compensada.
  • Escoliose Não Estrutural.

Quando a escoliose é Estrutural, existe uma deformação anatómica da estrutura de suporte, ou seja, a coluna alterou a sua forma original adoptando uma nova forma à custa da deformação das vértebras, deformação essa que poderá abranger as restantes estruturas de suporte do corpo.
Se a escoliose é Não Estrutural, há novamente uma alteração da curvatura da coluna, mas não chega a haver uma deformação anatómica da estrutura de suporte.

Se é Compensada, a pessoa tem que ter mais do que uma curvatura, isto porque existe um equilíbrio, existe uma compensação. Não quer dizer que a pessoa não tenha dores, o que significa é que mantendo-se assim, a escoliose não irá agravar, e terá poucas ou nenhumas limitações.
Se é Não Compensada, tudo indica que irá continuar a progredir, e se ainda não está a causar limitações, causará bastantes.
A definição de Compensada ou Não Compensada também existe para a escoliose Não Estrutural, contudo não faz muito sentido aplicá-la, adiante explicarei porquê.

Porque é que existe a escoliose?
Na publicação Porque tenho dores? respondo a essa pergunta. Mas resumindo, a escoliose desenvolve-se de forma a compensar uma qualquer alteração no nosso corpo, ou como consequência de uma disfunção no nosso corpo. 

Podemos assim perceber que existe um sem número de causas para a escoliose, vou dar exemplos de algumas dessas causas (em ordem aleatória):
  • Neuropatica - disfunções no sistema nervoso;
  • Miopatica - disfunções no sistema muscular (distrofia, miotonia congénita, etc);
  • Desmogena - processos degenerativos (podem ser ou não congénitos);
  • Metabolica (Raquitismo, Sindrome de Marfan, etc);
  • Visceral (exemplificando, um problema no fígado pode originar uma escoliose, que é classificada como escoliose hepática);
  • Postural (por exemplo, a pessoa lesiona-se num tornozelo, alterando a sua forma de andar, com o passar do tempo pode desenvolver escoliose);
  • Idiopática - a maior parte das escolioses estão classificadas na medicina convencional como tendo causa desconhecida. Mas em Osteopatia, normalmente deteta-se qual a causa da escoliose, e a grande maioria dos casos (senão todos) os que são considerados como escoliose idiopática, o problema é originário de um desalinhamento dos ossos da crânio (pode ter sido do parto, ou de algum traumatismo sofrido durante o crescimento). Neste apartado também podemos incluir as escolioses que têm como causa um desiquilíbrio a nível da ATM (mais informação pode ser encontrada na publicação Aparelho nos dentes), e ainda as que são causadas por patologias oculares (por exemplo, estrabismo).

Há autores (osteopatas, fisioterapeutas, médicos, etc) que fazem a associação entre a escoliose ser Estrutural, e a sua causa. Há certos tipos de causa que se podem associar, porém há outros que não devem ser associados, uma vez que a escoliose pode ser progressiva, e chegar a certo ponto que a escoliose Não Estrutural se transforma em escoliose Estrutural (o inverso nunca acontece). 
De qualquer das formas deixo uma possível associação entre ambas as classificações:
  • Escoliose Estrutural
    • Desmogena;
    • Metabolica;
    • Neuropática;
    • Miopatica.
  • Escoliose Não Estrutural
    • Visceral;
    • Postural.

A escoliose não é uma doença, não é contagiável, é uma condição que a nossa coluna adopta por diferentes causas. É sempre progressiva até determinada estância (até que o corpo considere que obteve a compensação desejada). Em certos casos progride sem parar, noutros acaba por se fixar num grau de curvatura relativamente baixo, assim como a velocidade de progressão varia de caso para caso. Também se podem ir formando várias curvaturas, por exemplo, inicialmente só havia uma curvatura no zona dorsal, passado um ano começou a encurvar a zona lombar, passado 6 meses a região cervical também desenvolveu uma curvatura lateral. Todas estas compensações têm o seu custo, contudo inicialmente a escoliose é silenciosa, não produzindo qualquer dor (em casos raros, o aparecimento da escoliose vem logo acompanhado de dor). Os sintomas iniciais são visíveis, desnivelamento dos ombros, lateralização da cabeça, assimetria nos membros superiores, desnivelamento da bacia com assimetria dos membros inferiores. A curvatura na coluna não se discerne muito bem a olho nu quando o grau é relativamente baixo. À medida que vai progredindo as dores começam a aparecer, tanto podem ser dores localizadas como dores reflexas. Poderá notar limitações na mobilidade e falta de força. Em estados mais avançados começa a comprometer o funcionamento dos órgãos, pode provocar dificuldades respiratórias, e até mesmo problemas cardiovasculares.


Atenção que por apresentar algum destes sintomas não significa que esteja a desenvolver escoliose, deve-se sempre procurar um profissional de Saúde qualificado para avaliar qualquer alteração no corpo.

Sendo a escoliose progressiva a avaliação devia de ser feita o mais rapidamente possível.

Normalmente a escoliose começa a desenvolver-se durante os anos cujo o crescimento ósseo é maior, entre os 9-14 anos, por isso neste período deviam de ser realizadas avaliações periódicas para controlar o aparecimento da escoliose, assim como a sua progressão.

Em países desenvolvidos estas avaliações são feitas nas escolas, em que anualmente se realizam rastreios, não só da escoliose como de outros problemas. Aquelas crianças que apresentarem algum sinal são encaminhadas para especialistas que possam dar seguimento ao caso. O seguimento é feito de duas formas: Se o grau da curvatura for menor, repetem-se as avaliações com maior periodicidade, para ir controlando a evolução. Se o grau da curvatura assim justificar, inicia-se um tratamento.   

O tratamento da medicina convencional é muito diferente do tratamento osteopático (e mesmo de osteopata para osteopata o tratamento varia muito). Irei usar como exemplo as crianças, no entanto em qualquer idade se pode começar a desenvolver escoliose.

Vamos primeiro falar do tratamento da medicina convencional. Aqui em Portugal a medicina convencional não é preventiva, o que nos faz entrar logo com o pé esquerdo nesta questão da escoliose. Ou seja, as crianças, só têm um contacto com o médico quando já têm dores nas costas, ou quando já é evidente o encurvamento da coluna, isto significa que os estágios preliminares da escoliose já passaram, e esta já está 'instalada'.
Quando a curvatura ainda é pequena, espera-se que a curvatura aumente para que justifique a utilização de um colete. Nesta fase normalmente recomenda-se a natação, mas a verdade é que nem todas as escolioses respondem bem à natação, e também depende do tipo de natação. Para além de que na grande maioria das vezes a natação só por si não faz nada. Isto corresponde a dizer que a curvatura aumentará (porque a maioria das escolioses, não sendo tratadas, progridem), e receita-se a utilização de um colete. 
Existem vários tipos de colete, mas todos têm o mesmo objectivo, que é endireitar a coluna à força. Ou seja, está-se a tratar um sintoma, não se está a tratar a causa, não se está a tratar o motivo que leva a coluna a entortar. Equivale a dizer que mesmo que a criança diminua a curvatura da coluna quando está com o colete, o mais provável é depois de o tirar voltar a entortar. Pessoalmente não reconheço a eficiência clínica dos coletes, nem a curto, nem a médio, nem a longo prazo. Até hoje não conheci ninguém que se tenha tratado com sucesso através de um colete, mas não ponho em causa os estudos que demonstram a eficácia dos coletes, há é que ter em conta o significado que dão à palavra 'eficácia'. Mas adiante, o colete deve ser usado cerca de 20 horas por dia. Não é difícil imaginar o trauma que isso poderá causar na criança. Uma criança quer saltar, quer brincar, quer estar com as outras crianças, não quer estar enfiada 20 horas dentro de um colete, sem saber durante quanto tempo irá estar assim, nem sequer se terá resultados. Nesta situação acaba por haver um menosprezo enorme da saúde emocional da criança.
Nas crianças, o período em que a escoliose se desenvolve mais depressa é durante os anos de maior crescimento. Quando se usa um colete durante estes anos e depois se retira, a escoliose já não se vai desenvolver tão depressa, pois já não está nos anos de maior crescimento, há um 'mascarar' da situação. O desenvolvimento pode ser tão lento que chega a ser negligenciado, e passados vários anos a pessoa apresenta sintomas recorrentes daí.


Mas mesmo seguindo à regra todas as normas de utilização do colete, a curvatura pode continuar a aumentar, e chega-se a um grau tão grande de curvatura, que o único tratamento possível é a cirurgia. E nesta situação eu concordo, todo este tempo que a criança andou em natações e a usar coletes, a curvatura progrediu de tal forma que o único tratamento possível agora é a operação. 
Na intervenção cirúrgica a ideologia é a mesma que a do uso do colete. Após se fazer a correcção usam-se fixações externas ou internas para manter a coluna direita. No caso das externas, pode ser gesso ou volta-se a usar o colete durante quase um ano. No caso das internas, implantam-se hastes ao longo da coluna que permanecem com a criança, a menos que tenham que ser tiradas posteriormente, através de nova cirurgia. Estas cirurgias têm um sem numero de possíveis complicações que nem vou referir aqui. A verdade é que após a cirurgia a coluna fica visivelmente direita (não perfeita), mas dependendo da causa da escoliose, pode voltar a encurvar, entortanto as próprias hastes que foram implantadas. Vai ser preciso intervir novamente. E porque é que isto tudo acontece? Porque não se tratou a causa, apenas se tratou o sintoma.

O tratamento osteopático começa pela prevenção, prevenção esta que consiste na avaliação quando não existe qualquer manifestação sintomática. Muitas vezes nestas avaliações (que muitos classificam como "totalmente desnecessárias") encontram-se sinais que demonstram que se irá, ou já está mesmo, a desenvolver escoliose. Quando nos deparamos com um destes sinais, são feitas avaliações periódicas para se ver a evolução. No caso de haver uma progressão, é preciso detectar a origem e causa da escoliose.
Se estamos perante uma escoliose Estrutural, não se pode corrigir a curvatura, o que se pode fazer é compensar a curvatura, e impedir que avance. Normalmente é também possível tratar a  sintomatologia associada à escoliose, como por exemplo, dores, falta de força e desnível nos membros, etc...
Se a escoliose é Não Estrutural pode-se corrigir a curvatura, não totalmente, mas de forma notória. Assim como tratar a sintomatologia associada. Por isso é que referi que não fazia sentido classificar a escoliose Não estrutural como Compensada ou Não Compensada, uma vez que se pode ajudar a corrigir a curvatura não é necessário estar a compensá-la. Até há autores que apelidam a escoliose Não Estrutural como Atitude Escoliótica dado a sua reversibilidade.
Quando a criança aparece com uma escoliose Moderada perto de Grave (ou com um grau de inclinação ainda maior), o trabalho do osteopata está muito dificultado e a cirurgia poderá já ser a única opção. Mas mesmo após a cirurgia o osteopata tem muito trabalho para fazer, na operação cirúrgica trata-se o sintoma e não a causa.
O trabalho do osteopata baseia-se em perceber a desordem que originou a escoliose, corrigir essa desordem e desprogramar o tecido Conjuntivo e todas as cadeias musculares que estão a provocar o encurvamento da coluna. Como em todos os tratamentos osteopáticos, o paciente tem que colaborar, ter uma participação activa no tratamento, alterar as rotinas de forma a progredir para um estado de Saúde desejável.
Estes tratamentos são demorados, e para serem bem feitos deve haver um acompanhamento à criança, desde que foi detetada a alteração até que termine o crescimento. Regra geral a sintomatologia trata-se com mais celeridade, a correção da curvatura demora mais tempo.

Convém percebermos que ninguém se deita um dia bem e no outro dia acorda com uma curvatura de 50º, é uma condição que demora vários anos a formar-se. Um bom osteopata tem competência, tem conhecimentos, tem capacidade para evitar que isso aconteça.

Quanto mais precoce for a vinda à consulta, mais rapidamente se inicia o tratamento, mais rapidamente se impede a progressão da escoliose, e no caso de ser escoliose Não Estrutural mais rapidamente se começa a corrigir a curvatura.

Em seguida deixo uma foto exemplificava de como o tratamento osteopático é bem sucedido.


Foi um caso tratado por um colega meu há quase 20 anos. E não foi dos primeiros, já há várias décadas que se realizam tratamentos deste género. Sim, há várias décadas... Podemos ter uma visão, só dos últimos 20 anos, da quantidade de crianças e adultos que poderiam ter sido beneficiados por este tipo de tratamento.

Então se existem métodos mais eficazes para o tratamento de determinadas patologias, se existem métodos que ajudam as pessoas a obterem Saúde de forma mais rápida, de forma mais humana e eficiente, porque é que se continuam a usar em primeira linha métodos obsoletos? Alguns deles nem deveriam ser usados, outros só deveriam ser usados quando tudo o resto falha-se.
Isto faz-nos pensar que, talvez (talvez), a prioridade do nosso Sistema Nacional de Saúde não é a Saúde dos utentes...